Dr. Francisco Romo Nava
Médico Psiquiatra, INPRFM
La impulsividad se menciona directamente en los criterios diagnósticos DSM-IV para varios trastornos, y se asume en el criterio de otros. Aunque se dan algunos ejemplos de impulsividad en el DSM IV, no se le otorga una definición concreta. Autores como Moeller la han definido como “la predisposición hacia reacciones rápidas, no planeadas hacia estímulos internos o externos, sin tomar en cuenta las consecuencias negativas de estas reacciones hacia el individuo impulsivo u otros”.
En esta definición, la predisposición es parte de un patrón más que de un solo acto. Es también de hacer notar que una reacción rápida y no planeada involucra una acción antes de la oportunidad de concientemente sopesar las consecuencias de ese acto. Esta característica separa la impulsividad del juicio alterado o conductas compulsivas en las que se requiere una planeación previa a la acción. Por último, el no tomar en cuenta las consecuencias de los actos involucra riesgos que no son el resultado del tipo de riesgos que se corren en la búsqueda de sensaciones.
La impulsividad puede presentarse como estado o como rasgo. Como rasgo constituye una característica de la personalidad, sobre la cuál se pueden sobreponer variaciones de estado, que se deberían tanto a la genética como a la influencia del entorno. La impulsividad como estado aparecería siguiendo una cascada de situaciones en la que el estrés agudo ocasionaría cambios bioquímicos que facilitarían respuestas rápidas (inhibición de la corteza frontal). Además del estrés, la impulsividad puede ser ocasionada por factores como deprivación del sueño, sobre- estimulación y fármacos activadores.
La impulsividad puede estar presente en cualquier individuo con o sin diagnóstico en el eje I o II, pero es mas frecuente en individuos con algunos trastornos psiquiátricos como los de personalidad, afectivos y consumo de sustancias. Esto se debe a la forma en la que los trastornos han sido conceptualizados, siendo la falta en la inhibición de conducta un elemento común entre todos estos padecimientos.
Los trastornos caracterizados por una habilidad alterada para resistir los impulsos y realizar conductas de consecuencias auto-destructivas (conductas de consecuencias deletéreas a largo plazo), se ha categorizado en el DSM IV como trastornos del control de impulsos (TCI). Estos incluyen actualmente; juego patológico, cleptomanía, trastorno explosivo intermitente, tricotilomanía, piromanía, y trastorno en el control de los impulsos no especificado. Dentro del espectro impulsivo se encontrarían también la bulimia nervosa, los trastornos afectivos, el consumo de alcohol, personalidad impulsiva (limítrofe, histriónico y antisocial) y el comportamiento suicida.
Se ha encontrado que aproximadamente un tercio de los pacientes adultos que se hospitalizan por tratamiento psiquiátrico sufren de un TCI. Solo al 1.5% de los pacientes se le había realizado el diagnóstico previo a su ingreso, lo que sugiere que frecuentemente no se detectan. El estimado a lo largo de la vida para estos trastornos es de aproximadamente 32.8%, que no es diferente de aquellos que solo padecen TCI (30.9%), lo que sugiere que de no identificarse y tratarse pueden volverse crónicos. En estos estudios no se ha tomado en cuenta otros TCI no reconocidos por el DSM IV (Uso compulsivo de la computadora, compras compulsivas, trastorno por atracón), lo que podría aumentar la prevalencia de estos padecimientos. La comorbilidad de un TCI con otro trastorno psiquiátrico se ha asociado a mayor severidad de la sintomatología y peor pronóstico.
Diferentes autores sugieren que la impulsividad no consiste en un síntoma mental discreto, sino que sería dimensional y constituiría un rasgo más de la personalidad.
Se han propuesto varios modelos para explicar la impulsividad. Uno de ellos es el modelo de tres factores de Barrat que incluye; Mayor activación motora, menor atención y menor planeación.
Otros autores proponen el estudio de la impulsividad a partir de:
1.- La incapacidad para retrasar la recompensa; La preferencia por pequeñas recompensas inmediatas en lugar de mayores a mas largo plazo.
2.- Procesamiento de la información; Capacidad para retrasar la acción hasta tener los datos adecuados y modificar la conducta de acuerdo con el contexto.
Estudiarlo bajo esta visión ha sido difícil por el traslape con funciones como la atención y funciones cognoscitivas.
Recientemente Lara y cols., han propuesto un modelo integrador para resolver la paradoja de características aparentemente polares (compulsividad–impulsividad, trastornos internalizados y externalizados, depresión y manía) que bidimensionalmente explica como es que estos padecimientos pueden coexistir sin cancelarse el uno al otro.
Este modelo plantea como ejes rasgos de ira y miedo en una connotación más amplia que la utilizada en la literatura y que concibe la conducta, el ánimo y la personalidad concomitantemente, lo que predice patrones de comorbilidad e historia familiar; fundamentado en la función cerebral a nivel conductual, neuroanatómico, neuroquímico y cognoscitivo. Considera además factores genéticos y no genéticos, explica la acción clínica y básica de los medicamentos psicoactivos, e intenta predecir pronósticos clínicos. (fig. 1)
En un futuro será necesario refinar el constructo dimensional de la alteración en el control de los impulsos, y adecuar las clasificaciones para integrarlo al estudio y tratamiento de los padecimientos que comparten lo comparten.
Bibliografía.-
Chamberlain S, The neuropsychiatry of impulsivity. Curr Opin Psychiatry, 2007; 20:255–261.
Moeller F, Psychiatric Aspects of impulsivity. Am J Psychiatry, 2001;158:1783-1793.
Grant J, Impulse Control Disorders in Adult Psychiatric Patients. Am J Psychiatry, 2005; 162:2184-2188.
Lara D, Toward an integrative model of the spectrum of mood, behavioral and personality disorders based on fear and anger traits: I. Clinical implications. J Affect Disord, 2006; 94: 67–87.
En esta definición, la predisposición es parte de un patrón más que de un solo acto. Es también de hacer notar que una reacción rápida y no planeada involucra una acción antes de la oportunidad de concientemente sopesar las consecuencias de ese acto. Esta característica separa la impulsividad del juicio alterado o conductas compulsivas en las que se requiere una planeación previa a la acción. Por último, el no tomar en cuenta las consecuencias de los actos involucra riesgos que no son el resultado del tipo de riesgos que se corren en la búsqueda de sensaciones.
La impulsividad puede presentarse como estado o como rasgo. Como rasgo constituye una característica de la personalidad, sobre la cuál se pueden sobreponer variaciones de estado, que se deberían tanto a la genética como a la influencia del entorno. La impulsividad como estado aparecería siguiendo una cascada de situaciones en la que el estrés agudo ocasionaría cambios bioquímicos que facilitarían respuestas rápidas (inhibición de la corteza frontal). Además del estrés, la impulsividad puede ser ocasionada por factores como deprivación del sueño, sobre- estimulación y fármacos activadores.
La impulsividad puede estar presente en cualquier individuo con o sin diagnóstico en el eje I o II, pero es mas frecuente en individuos con algunos trastornos psiquiátricos como los de personalidad, afectivos y consumo de sustancias. Esto se debe a la forma en la que los trastornos han sido conceptualizados, siendo la falta en la inhibición de conducta un elemento común entre todos estos padecimientos.
Los trastornos caracterizados por una habilidad alterada para resistir los impulsos y realizar conductas de consecuencias auto-destructivas (conductas de consecuencias deletéreas a largo plazo), se ha categorizado en el DSM IV como trastornos del control de impulsos (TCI). Estos incluyen actualmente; juego patológico, cleptomanía, trastorno explosivo intermitente, tricotilomanía, piromanía, y trastorno en el control de los impulsos no especificado. Dentro del espectro impulsivo se encontrarían también la bulimia nervosa, los trastornos afectivos, el consumo de alcohol, personalidad impulsiva (limítrofe, histriónico y antisocial) y el comportamiento suicida.
Se ha encontrado que aproximadamente un tercio de los pacientes adultos que se hospitalizan por tratamiento psiquiátrico sufren de un TCI. Solo al 1.5% de los pacientes se le había realizado el diagnóstico previo a su ingreso, lo que sugiere que frecuentemente no se detectan. El estimado a lo largo de la vida para estos trastornos es de aproximadamente 32.8%, que no es diferente de aquellos que solo padecen TCI (30.9%), lo que sugiere que de no identificarse y tratarse pueden volverse crónicos. En estos estudios no se ha tomado en cuenta otros TCI no reconocidos por el DSM IV (Uso compulsivo de la computadora, compras compulsivas, trastorno por atracón), lo que podría aumentar la prevalencia de estos padecimientos. La comorbilidad de un TCI con otro trastorno psiquiátrico se ha asociado a mayor severidad de la sintomatología y peor pronóstico.
Diferentes autores sugieren que la impulsividad no consiste en un síntoma mental discreto, sino que sería dimensional y constituiría un rasgo más de la personalidad.
Se han propuesto varios modelos para explicar la impulsividad. Uno de ellos es el modelo de tres factores de Barrat que incluye; Mayor activación motora, menor atención y menor planeación.
Otros autores proponen el estudio de la impulsividad a partir de:
1.- La incapacidad para retrasar la recompensa; La preferencia por pequeñas recompensas inmediatas en lugar de mayores a mas largo plazo.
2.- Procesamiento de la información; Capacidad para retrasar la acción hasta tener los datos adecuados y modificar la conducta de acuerdo con el contexto.
Estudiarlo bajo esta visión ha sido difícil por el traslape con funciones como la atención y funciones cognoscitivas.
Recientemente Lara y cols., han propuesto un modelo integrador para resolver la paradoja de características aparentemente polares (compulsividad–impulsividad, trastornos internalizados y externalizados, depresión y manía) que bidimensionalmente explica como es que estos padecimientos pueden coexistir sin cancelarse el uno al otro.
Este modelo plantea como ejes rasgos de ira y miedo en una connotación más amplia que la utilizada en la literatura y que concibe la conducta, el ánimo y la personalidad concomitantemente, lo que predice patrones de comorbilidad e historia familiar; fundamentado en la función cerebral a nivel conductual, neuroanatómico, neuroquímico y cognoscitivo. Considera además factores genéticos y no genéticos, explica la acción clínica y básica de los medicamentos psicoactivos, e intenta predecir pronósticos clínicos. (fig. 1)
En un futuro será necesario refinar el constructo dimensional de la alteración en el control de los impulsos, y adecuar las clasificaciones para integrarlo al estudio y tratamiento de los padecimientos que comparten lo comparten.
Bibliografía.-
Chamberlain S, The neuropsychiatry of impulsivity. Curr Opin Psychiatry, 2007; 20:255–261.
Moeller F, Psychiatric Aspects of impulsivity. Am J Psychiatry, 2001;158:1783-1793.
Grant J, Impulse Control Disorders in Adult Psychiatric Patients. Am J Psychiatry, 2005; 162:2184-2188.
Lara D, Toward an integrative model of the spectrum of mood, behavioral and personality disorders based on fear and anger traits: I. Clinical implications. J Affect Disord, 2006; 94: 67–87.
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