Joaquín Pereyra Macías
Residente de segundo año del INPRFM
Iliamyn Merlín García
Residente de cuarto año del INPRFM
En esta sección revisaremos brevemente las propuestas para el tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psiquiátricos relacionados con alteraciones en el control de impulsos
Trastorno límite de la personalidad.
Es el trastorno de eje II que ha sido foco de mayor investigación psicofarmacológica. Se han investigado medicamentos de todas las familias de psicofármacos para el manejo de diversos aspectos del trastorno. Los dominios sintomatológicos del trastorno límite pueden ser divididos en cognitivo-perceptuales, desregulación afectiva, descontrol impulsivo-conductual y psicopatología interpersonal.
Existen estudios abiertos que han demostrado eficacia de fluoxetina, sertralina y venlafaxina en el tratamiento del comportamiento impulsivo en pacientes con trastorno límite. La respuesta aparece durante la primera semana de tratamiento y desaparece al suspender el medicamento. La mejoría en el comportamiento impulsivo-agresivo parece ser independiente del efecto antidepresivo o ansiolítico del medicamento. La falta de respuesta a ISRS debe hacer considerar el uso de dosis bajas de antipsicóticos (sulpiride, amisulpiride, risperidona, quetiapina y clozapina), los cuales tienen una bien definida pero poco específica eficacia en el control de impulsos.
Múltiples estudios han demostrado que el valproato de sodio es útil para la irritabilidad y el comportamiento impulsivo-agresivo en pacientes en los que el tratamiento con ISRS ha fallado. El efecto sobre la impulsividad también se ha demostrado en adolescentes con trastornos como el oposicionista desafiante y por déficit de atención. El efecto de este medicamento parece afectar directamente la biología de la impulsividad independientemente del diagnóstico.
El carbonato de litio puede ser útil en el manejo de la impulsividad en diversos trastornos de la personalidad, sin embargo, a pesar de su amplio uso en la práctica clínica, no existen estudios controlados que demuestren su efectividad en este dominio sintomatológico.
La carbamazepina no ha demostrado ser superior a placebo.
Juego patológico
El juego patológico puede ser conceptualizado como un trastorno del control de los impulsos, como parte del espectro obsesivo compulsivo o como una adicción conductual. Su heterogeneidad clínica ha motivado la investigación de una amplia gama de medicamentos para el tratamiento de este trastorno, entre ellos los ISRS, antagonistas de los receptores opioides, estabilizadores del ánimo y medicamentos anti-adicción.
Existen cinco estudios doble ciego con ISRS en el tratamiento del juego patológico, que incluyen fluvoxamina, paroxetina, sertralina, escitalopram y citalopram. Los resultados han sido contradictorios y no existe evidencia suficiente que apoye su uso en pacientes con juego patológico.
El uso de naltrexona puede disminuir de manera significativa la necesidad de jugar y la excitación asociada a tal conducta.
La monoterapia con litio y valproato son eficaces en el tratamiento del juego patológico, disminuyendo la intensidad del juego y las escalas de impulsividad.
Un estudio reciente apoya el uso de topiramato en el tratamiento del juego patológico, así como en la cleptomanía y el trastorno por atracón, también relacionados al pobre control de impulsos.
Compras compulsivas.
Existe un solo estudio que demostró mejoría significativa en 9 de 10 pacientes compradores compulsivos tratados con fluvoxamina por 12 semanas.
Comportamiento sexual compulsivo.
Existen pocos estudios que demuestran la efectividad de los ISRS (fluoxetina) en el tratamiento de la conducta sexual compulsiva, demostrando reducción significativa en escalas de impulsividad y en sintomatología sexual, independientemente de las puntuaciones basales de depresión.
También se han estudiado moduladores hormonales, incluyendo antiandrógenos, estrógenos y análogos de hormona liberadora de gonadotropina. Los resultados sugieren que estos medicamentos no son efectivos para todos los pacientes, pero pueden tener un papel importante en ciertos grupos de individuos con comportamiento sexual compulsivo, particularmente ofensores sexuales o individuos con comportamiento sexual agresivo.
Existen reportes de caso que han comunicado efectividad de diversos fármacos para el tratamiento del comportamiento sexual compulsivo, como litio, buspirona, imipramina, clomipramina e ISRS, especialmente sertralina y flouxetina, así como terapia electrocunvulsiva. Sin embargo, no existen aún estudios que demuestren su efectividad en este padecimiento.
Tricotilomanía.
Tres intervenciones han sido estudiadas en el tratamiento de la tricotilomanía: terapia de reversión de hábitos, clomipramina e ISRS. Un meta-análisis publicado recientemente demostró superioridad de la terapia de reversión de hábitos sobre clomipramina, la clomipramina fue más eficaz que placebo y no se demostró superioridad de los ISRS sobre placebo. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han hecho con muestras pequeñas y no existen escalas validadas que permitan evaluar el positivo de los psicofármacos en pacientes con tricotilomanía.
En conclusión, podemos ver que la impulsividad es un componente de una amplia variedad de padecimientos psiquiátricos, lo que conlleva tratamientos farmacológicos heterogéneos que dependerán del diagnóstico, comorbilidad y características del paciente.
Bibliografía
Chavez-León E, Ng B, Ontiveros-Uribe M. Tratamiento farmacológico del trastorno límite de la personalidad. 2006; 29 (5): 16-24.
Kenneth L. Davis, Dennis Charney, Joseph T. Coyle, Charles Nemeroff. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. Capítulo 120: Pathologic Gamblig and impulse control disorders . Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 1725-1741.
Iancu et al. Pathological Gambling: An Update on Neuropathophysiology and Pharmacotherapy, CNS Drugs 2008; 22 (2): 123-138.
Bloch M. et al. Systematic Review: Pharmacological and Behavioral Treatment for Trichotillomania Biol. Psychiatry 2007;62:839–846.
Soloff P. Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychitr. Clin. Noth. Am. Vol. 23 Marzo 2000.
Residente de segundo año del INPRFM
Iliamyn Merlín García
Residente de cuarto año del INPRFM
En esta sección revisaremos brevemente las propuestas para el tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psiquiátricos relacionados con alteraciones en el control de impulsos
Trastorno límite de la personalidad.
Es el trastorno de eje II que ha sido foco de mayor investigación psicofarmacológica. Se han investigado medicamentos de todas las familias de psicofármacos para el manejo de diversos aspectos del trastorno. Los dominios sintomatológicos del trastorno límite pueden ser divididos en cognitivo-perceptuales, desregulación afectiva, descontrol impulsivo-conductual y psicopatología interpersonal.
Existen estudios abiertos que han demostrado eficacia de fluoxetina, sertralina y venlafaxina en el tratamiento del comportamiento impulsivo en pacientes con trastorno límite. La respuesta aparece durante la primera semana de tratamiento y desaparece al suspender el medicamento. La mejoría en el comportamiento impulsivo-agresivo parece ser independiente del efecto antidepresivo o ansiolítico del medicamento. La falta de respuesta a ISRS debe hacer considerar el uso de dosis bajas de antipsicóticos (sulpiride, amisulpiride, risperidona, quetiapina y clozapina), los cuales tienen una bien definida pero poco específica eficacia en el control de impulsos.
Múltiples estudios han demostrado que el valproato de sodio es útil para la irritabilidad y el comportamiento impulsivo-agresivo en pacientes en los que el tratamiento con ISRS ha fallado. El efecto sobre la impulsividad también se ha demostrado en adolescentes con trastornos como el oposicionista desafiante y por déficit de atención. El efecto de este medicamento parece afectar directamente la biología de la impulsividad independientemente del diagnóstico.
El carbonato de litio puede ser útil en el manejo de la impulsividad en diversos trastornos de la personalidad, sin embargo, a pesar de su amplio uso en la práctica clínica, no existen estudios controlados que demuestren su efectividad en este dominio sintomatológico.
La carbamazepina no ha demostrado ser superior a placebo.
Juego patológico
El juego patológico puede ser conceptualizado como un trastorno del control de los impulsos, como parte del espectro obsesivo compulsivo o como una adicción conductual. Su heterogeneidad clínica ha motivado la investigación de una amplia gama de medicamentos para el tratamiento de este trastorno, entre ellos los ISRS, antagonistas de los receptores opioides, estabilizadores del ánimo y medicamentos anti-adicción.
Existen cinco estudios doble ciego con ISRS en el tratamiento del juego patológico, que incluyen fluvoxamina, paroxetina, sertralina, escitalopram y citalopram. Los resultados han sido contradictorios y no existe evidencia suficiente que apoye su uso en pacientes con juego patológico.
El uso de naltrexona puede disminuir de manera significativa la necesidad de jugar y la excitación asociada a tal conducta.
La monoterapia con litio y valproato son eficaces en el tratamiento del juego patológico, disminuyendo la intensidad del juego y las escalas de impulsividad.
Un estudio reciente apoya el uso de topiramato en el tratamiento del juego patológico, así como en la cleptomanía y el trastorno por atracón, también relacionados al pobre control de impulsos.
Compras compulsivas.
Existe un solo estudio que demostró mejoría significativa en 9 de 10 pacientes compradores compulsivos tratados con fluvoxamina por 12 semanas.
Comportamiento sexual compulsivo.
Existen pocos estudios que demuestran la efectividad de los ISRS (fluoxetina) en el tratamiento de la conducta sexual compulsiva, demostrando reducción significativa en escalas de impulsividad y en sintomatología sexual, independientemente de las puntuaciones basales de depresión.
También se han estudiado moduladores hormonales, incluyendo antiandrógenos, estrógenos y análogos de hormona liberadora de gonadotropina. Los resultados sugieren que estos medicamentos no son efectivos para todos los pacientes, pero pueden tener un papel importante en ciertos grupos de individuos con comportamiento sexual compulsivo, particularmente ofensores sexuales o individuos con comportamiento sexual agresivo.
Existen reportes de caso que han comunicado efectividad de diversos fármacos para el tratamiento del comportamiento sexual compulsivo, como litio, buspirona, imipramina, clomipramina e ISRS, especialmente sertralina y flouxetina, así como terapia electrocunvulsiva. Sin embargo, no existen aún estudios que demuestren su efectividad en este padecimiento.
Tricotilomanía.
Tres intervenciones han sido estudiadas en el tratamiento de la tricotilomanía: terapia de reversión de hábitos, clomipramina e ISRS. Un meta-análisis publicado recientemente demostró superioridad de la terapia de reversión de hábitos sobre clomipramina, la clomipramina fue más eficaz que placebo y no se demostró superioridad de los ISRS sobre placebo. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han hecho con muestras pequeñas y no existen escalas validadas que permitan evaluar el positivo de los psicofármacos en pacientes con tricotilomanía.
En conclusión, podemos ver que la impulsividad es un componente de una amplia variedad de padecimientos psiquiátricos, lo que conlleva tratamientos farmacológicos heterogéneos que dependerán del diagnóstico, comorbilidad y características del paciente.
Bibliografía
Chavez-León E, Ng B, Ontiveros-Uribe M. Tratamiento farmacológico del trastorno límite de la personalidad. 2006; 29 (5): 16-24.
Kenneth L. Davis, Dennis Charney, Joseph T. Coyle, Charles Nemeroff. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. Capítulo 120: Pathologic Gamblig and impulse control disorders . Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 1725-1741.
Iancu et al. Pathological Gambling: An Update on Neuropathophysiology and Pharmacotherapy, CNS Drugs 2008; 22 (2): 123-138.
Bloch M. et al. Systematic Review: Pharmacological and Behavioral Treatment for Trichotillomania Biol. Psychiatry 2007;62:839–846.
Soloff P. Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychitr. Clin. Noth. Am. Vol. 23 Marzo 2000.
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